1. Angaben zur Person, welche den Schaden meldet:

Firma*

Name/Vorname

Telefon-Direktwahl*

E-Mail*

Betrifft Gesellschaft

Policen Nummer

2. Angaben zum Schadenfall

Schadendatum*

Schadenort*

Schilderung des Schadenhergangs*

Was wurde beschädigt?

Geschätzter Schaden in Fr.

3. Angaben zum Schadenverursacher

Wurde der Schaden durch eine Drittperson verursacht?
– Bitte auswählen –JaNein

Haben Sie bereits Forderungen an diese Person gestellt?
– Bitte auswählen –JaNein

4. Reparatur / Schadenbesichtigung

Wurde der Schaden bereits repariert?
– Bitte auswählen –JaNeinTeilweise

Schadenhöhe?

Falls eine Reparaturofferte oder Reparaturrechnung vorhanden ist, bitte per Fax zustellen an die:
Urech Versicherungs-Treuhand GmbH Fax Nr. 032/641 66 34

Reparaturofferte oder -rechnung vorhanden?
– Bitte auswählen –UnbekanntReparaturofferte vorhandenwird verlangtReparaturrechnung vorhanden

Wo kann der Schadenfall besichtigt werden?

Kontaktperson für Schadenbesichtigung:

Telefon-Nummer der Kontaktperson:

5. Ihre Bank- oder Postverbindung

Ihre Bankverbindung zur Überweisung der Entschädigung

Ihre Postverbindung zur Überweisung der Entschädigung

6. Sonstiges

Sonstige Bemerkungen